İNSAN HAKLARI DANIŞMA MASASI
BAŞVURU DÜZENLEME FORMU
I-Başvuru Sahibine ait Bilgiler:
Adı ve Soyadı :
Cinsiyeti  :
Bay Bayan
Uyruğu   :
Mesleği :
Doğum Yeri ve Tarihi : / /
Adres :
Telefon Numarası :
II-Başvurunun Kim Tarafından Yapıldığı:
a) Mağdurun kendisi b) Mağdurun yasal temsilcisi yada avukatı:
c) Akrabası d) Diğer (Yakını, görgü tanığı vs.) :
III-Başvuruya İlişkin Bilgiler:
a) Konu
b) Yer ve Tarih :
c) İlgili Kişi veya Kurum :
d) Başvurunun Özeti :
 

NOT: T.C. Başbakanlık İnsan Hakları Başkanlığının 29-12-2003 tarih ve B.02.0.İHB-568.99/1186 sayılı yazısının
4. maddesinde " İhlal iddialarına ilişkin ihbarlar üzerine başvurucudan Dilekçe Hakkının Kullanılmasına dair
Kanunda belirtilen koşulları taşıyan dilekçenin alınmasının mümkün olmaması halinde söz konusu başvuru işleme
konulmayacaktır.
Yukarıdaki formun doldurularak e-posta yoluyla alınması durumunda ön inceleme yapılacak ancak işleme konulması
için Dilekçe Hakkının Kullanılmasına dair Kanunda belirtilen koşulları taşıyan dilekçenin alınması şarttır.